Pubalgie du sportif

Pubalgie du sportif

J.-L. Ziltener S. LealRev Med Suisse 2007; volume 3. 32475

Résumé

La pubalgie du sportif est une problématique de l'athlète pratiquant une activité sportive faite d'accélérations, de décélérations, de changements de direction soudains et d'appuis asymétriques. C'est encore parfois un syndrome «fourre-tout» qui mérite d'être démembré sur le plan diagnostique.

La pathogénie de ce syndrome douloureux du carrefour inguino-pubien reste encore discutée, mais l'hypothèse d'un déséquilibre musculaire rencontre un certain consensus. L'existence de facteurs déclenchants liés à l'activité sportive et de facteurs anatomiques et biomécaniques favorisants est réelle.

L'examen clinique reste un temps capital et les examens complémentaires permettent à la fois de préciser le diagnostic et surtout d'éliminer d'autres pathologies de cette région abdomino-pubienne. Le traitement conservateur est souvent long et difficile et repose sur un remembrement de la pathologie.

INTRODUCTION/DÉFINITION

Le terme de «pubalgie», de par son ambiguïté, est à l'origine de nombreux débats, souvent animés, qui concernent tant son étiologie, les investigations qu'elle nécessite ou sa prise en charge et sa prévention. De fait, la pubalgie peut être définie comme un syndrome algique du carrefour abdomino-inguino-pubien qui survient le plus souvent chez un sportif (amateur ou professionnel) présentant un contexte anatomique prédisposant. Les causes de cette pathologie sont multifactorielles, ce qui explique une présentation clinique diversifiée, le plus souvent sous forme d'une constellation de symptômes, variables d'un patient à l'autre.

Le bilan étiologique de toute pathologie de la région pubienne, ou considérée comme tel, doit d'abord débuter par l'exclusion d'autres diagnostics différentiels, susceptibles de générer une douleur rapportée, projetée ou référée (tableau 1).

Une fois ces diagnostics éliminés, reste le démembrement de la pubalgie à proprement parler, dont l'hypothèse pathogénique la plus souvent retenue actuellement est celle d'un surmenage mécanique lié à l'activité physique.

ANATOMIE/BIOMÉCANIQUE

La symphyse pubienne représente le carrefour musculaire entre les muscles du tronc d'une part et, ceux des cuisses, d'autre part. Cette région est de ce fait soumise à d'importantes forces biomécaniques, particulièrement lors de certaines activités physiques impliquant une stabilisation du bassin en appui mono ou bipodal, d'autant plus que le centre de gravité du corps se situe dans le pelvis, en avant de S2.1

Sur le plan musculaire, la notion de complexe anatomique, biomécanique et dynamique «abdomino-pubo-fémoral» est maintenant acquise. Cela signifie qu'une synergie musculaire optimale est indispensable pour stabiliser le bassin lors d'activités physiques symétriques, mais surtout asymétriques. A contrario, une anomalie anatomique ou un déficit fonctionnel de ce complexe entraîne une instabilité fonctionnelle qui sera le début d'un processus pathologique.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Cette pathologie, décrite pour la première fois chez l'escrimeur,3 touche plutôt l'adulte jeune, de sexe masculin, avec une pratique sportive intensive ; les femmes paraissent épargnées, mais il pourrait s'agir d'un biais de sélection. Certains sports induisant des contraintes symphysaires directes et asymétriques sont fréquemment incriminés (tableau 2).

L'incidence reste difficile à préciser, probablement comprise entre 5 et 10% de toutes les pathologies liées au sport.4,5

Eléments favorisants et/ou prédisposants

Parmi les facteurs à considérer, certains ont trait au changement de matériel (chaussures, crampons, pistes, terrain d'entraînement), d'autres sont liés à un état de surentraînement, de déshydratation ou à l'existence de foyers infectieux à distance (dentaire par exemple).

L'équilibre sagittal du rachis et l'angle d'incidence pelvienne de Duval (somme de la pente sacrée et de la version pelvienne) jouent un rôle majeur dans l'apparition d'une pubalgie et favorisent le développement d'autres pathologies telles qu'une surcharge des charnières dorsolombaire et lombosacrée, une lyse isthmique de L5 ou un listhésis..

De fait, une incidence pelvienne insuffisante ou excessive peut engendrer une antéversion exagérée du bassin puis une accentuation consécutive de la lordose afin de s'adapter aux exigences de l'activité sportive.

On reconnaît ainsi un morphotype classique susceptible de présenter cette symptomatologie : il s'agit d'un athlète qui présente une lordose lombaire accentuée, une antéversion du bassin et une musculature développée mais raccourcie des cuisses (particulièrement les ischio-jambiers et les adducteurs), en contraste avec une faiblesse relative des abdominaux latéraux.

PATHOGÉNIE/CLASSIFICATION

Les données de la littérature actuelle postulent que l'origine de la pubalgie du sportif est avant tout de type mécanique, liée à une surcharge et une dysbalance de la musculature stabilisatrice du bassin.2

Il s'agirait d'un déséquilibre musculaire entre une paroi abdominale présentant une faiblesse (éventuellement anomalie anatomique ­ canal inguinal par exemple ­) et des adducteurs puissants mais raccourcis. La composante douloureuse de ces derniers pourrait n'être que l'expression d'une hyperpression dans leur compartiment du fait de la bascule antérieure du bassin.

La pubalgie est habituellement classée en trois formes cliniques (tableau 3).9 Dans la pratique, elles sont souvent intriquées et associées à des lésions annexes. Il est en effet admis qu'un diagnostic multiple est la règle chez 30 à 90% des patients.10

Deux situations peuvent se présenter en clinique :11

* Une présentation subaiguë à chronique (70-80% des cas), d'apparition progressive, sans facteur déclenchant, sous forme d'une douleur peu invalidante en fin d'entraînement ou de compétition.

* Une présentation aiguë (20-30% des cas), à la suite d'un geste traumatique (tacle au football, par exemple), qui correspond à une déchirure musculaire de l'insertion ou de la jonction myotendineuse inguino-pubienne.

PUBALGIE PARIÉTO-ABDOMINALE

Dans un premier temps, il s'agit d'une douleur inguinale peu intense, survenant pendant ou après l'effort, irradiant vers l'abdomen, la face antéro-interne de la cuisse, voire les testicules et la région périnéale. Au stade évolutif, ces symptômes peuvent être majorés lors de l'appui unipodal, les changements de direction, la frappe de balle et la manœuvre de Valsalva. Son caractère parfois nocturne, lors des retournements, est assez caractéristique.

L'examen clinique ciblé est basé sur le réveil de douleurs sus-pubiennes reconnues par le patient, qui surviennent lors de la palpation, de la mise en tension avec ou sans résistance des muscles grands larges de l'abdomen, ou lors de manœuvres de sollicitation de la musculature abdominale (exercices de gainage).

Plus globalement, on retrouve de façon caractéristique un patient de morphotype bréviligne avec une accentuation de la lordose lombaire et une antéversion du bassin. Une dysfonction intersegmentaire mineure de la charnière dorsolombaire, telle que décrite par Maigne, peut être retrouvée. La recherche d'une dysfonction sacro-iliaque, d'une pathologie de hanche associée doit compléter cet examen. Une faiblesse des orifices herniaires et/ou une déhiscence de la paroi antéro-latérale de l'abdomen (signe de Malgaigne ou voussure située au-dessus de l'arcade crurale) sont également recherchées.

Les examens complémentaires utiles dans cette forme de pubalgie sont avant tout l'échographie, éventuellement l'IRM dans un second temps, quoique non encore totalement validée. L'échographie avec manœuvre de Valsalva objective au mieux différentes formes de hernie et surtout une déhiscence abdomino-pariétale.

AUTRES FORMES DE PUBALGIE SUS-PUBIENNE

Il s'agit essentiellement d'une souffrance de l'insertion des muscles grands droits de l'abdomen, avec une éventuelle participation du muscle pyramidal abdominal. La douleur est classiquement réveillée à la palpation de l'insertion de ces muscles sur la symphyse pubienne et à la contraction résistée à l'étirement.

Les examens complémentaires contributifs sont l'échographie et l'IRM. La radiographie et le scanner permettent de mettre en évidence des remaniements osseux de la symphyse (signes d'enthésopathie).

OSTÉO-ARTHROPATHIE PUBIENNE

Il s'agit de la forme «articulaire» de la pubalgie, liée aux contraintes en cisaillement de la symphyse lors d'appuis unipodaux alternés. Une réduction de mobilité de la hanche ou, exceptionnellement, une hypermobilité de la symphyse sont des facteurs favorisants. La douleur est pubienne et/ou péri-pubienne, reproduite par la compression directe ou des manœuvres de cisaillement symphysaire par appui sur les ailes iliaques.

La radiologie conventionnelle est insuffisante pour poser un diagnostic positif. Elle permet de dépister une surcharge symphysaire, une enthésopathie calcifiée, voire de l'arthrose. Le cliché en appui monopodal peut révéler une «instabilité symphysaire». L'IRM est l'examen de choix, permettant de préciser les différentes formes osseuse, enthésique ou cartilagineuse. La scintigraphie osseuse, bien que non spécifique, est utile pour établir un diagnostic précoce, effectuer le suivi évolutif et permettre surtout d'exclure une fracture de contrainte.

PUBALGIE SOUS-PUBIENNE (PATHOLOGIE DES ADDUCTEURS)

Il peut s'agir d'une lésion musculo-tendineuse aiguë des adducteurs, de type «claquage», ou d'une lésion d'apparition progressive qui évolue alors suivant la classification de Blazina. L'examen des adducteurs recherche la classique triade douloureuse déjà décrite pour la forme sus-pubienne.

L'échographie est l'examen complémentaire le plus utile.

PLACE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR

Les résultats de cette prise en charge reposent sur l'adhésion du sportif au traitement proposé et sa compliance au long cours. La diminution du niveau d'activité sportive est indispensable, de même que l'interruption de tout exercice susceptible de déclencher les symptômes.

La rééducation est effectuée par paliers, avec un suivi médical rapproché. La durée d'un palier est fonction de la possibilité de l'athlète à réaliser sans douleur les exercices proposés et ne dépend pas du temps écoulé depuis la blessure. Le palier suivant débute lorsque les objectifs du précédent sont atteints. L'étape charnière reste la reprise de la course à pied qui doit se faire avec une progressivité de tous les paramètres, puis le retour sur le terrain qui ne s'envisage pas sans un entraînement spécifique.

Schématiquement, cette prise en charge est codifiée en quatre phases, dont la durée globale varie entre six semaines à six mois. On distingue :

* Une première phase, qui est celle de la réduction de la douleur et de l'élimination des facteurs déclenchants. Elle associe un repos relatif de durée variable, au traitement médical associant AINS et décontracturants musculaires. La rééducation s'appuie sur des techniques douces de rééquilibrage (ostéopathie maîtrisée, étirements musculaires, mobilisation articulaire, amélioration de la vascularisation locale, travail de rétroversion du bassin et délordose lombaire). Il convient également de traiter les anomalies associées, en particulier les signes de souffrance des charnières rachidiennes.

* Une deuxième phase qui est celle du renforcement musculaire de la sangle abdominale antérieure et antéro-latérale et des extenseurs du rachis, dont le déficit est fréquemment associé. Ce travail doit être analytique, sans contribution des fléchisseurs de hanche, au risque de solliciter les adducteurs et de ce fait pérenniser les douleurs. Au stade initial, le renforcement isométrique est à privilégier. Par la suite, un travail dynamique est débuté, sur un mode concentrique (course interne vers la course externe), puis excentrique sous-maximal à vitesse croissante. Le renforcement des adducteurs est autorisé, sur un mode exclusivement excentrique. C'est durant cette phase que le risque d'échec du traitement conservateur est le plus grand, particulièrement si l'on se trouve devant une forme pariétale dépassée. Une prise en charge chirurgicale peut alors être proposée.

* Une troisième phase qui comprend d'une part une reprogrammation neuro-musculaire sous forme d'exercices de stabilisation du bassin avec coactivation des muscles de la sangle abdominale et des membres inférieurs sur plans stables, puis instables. D'autre part, une réadaptation à l'effort est un travail fonctionnel spécifique au sport pratiqué, véritable préparation de la gestuelle sportive. Sur le terrain, la reprise débute par le footing dans l'axe, de durée progressive, réalisé dans l'indolence. Le développement de la capacité aérobie, puis de la puissance aérobie maximale et enfin du travail d'appuis (changements de direction, course avant-arrière, pas chassés) font partie de la dernière partie de cette phase.

* Une quatrième phase qui est un véritable programme progressif et spécifique de reprise sportive (travail avec ballon pour le joueur de football, reprise de glace pour le joueur de hockey). La condition sine qua non est l'accomplissement dans l'indolence des paliers précédents.

PRÉVENTION

La stratégie préventive joue un rôle primordial ; elle a été parfaitement étudiée dans le monde du hockey sur glace aux Etats-Unis.12

Un programme idéal de prévention devrait associer proprioception, étirements et renforcement musculaires.

Les étirements concernent avant tout les rétractions spécifiques et raideurs segmentaires, mises en évidence à l'examen clinique de présaison. Le renforcement est centré sur la ceinture abdominale (tout particulièrement sur les muscles grands larges) et les muscles dorsaux. Un renforcement excentrique des adducteurs peut être effectué si une évaluation, par exemple isocinétique, montre une faiblesse de cette modalité par rapport aux abducteurs (importance du ratio abducteurs concentriques/adducteurs excentriques). L'objectif recherché est l'équilibrage des tensions musculaires tant sur le plan de la force que de la souplesse.

Enfin, un dépistage postural et podologique permet de traiter d'éventuels sujets à risque, sous forme de supports plantaires correcteurs, d'un travail de réharmonisation posturale globale et d'autres mesures appropriées. Les règles élémentaires d'hygiène de vie et de diététique sont aussi rappelées et préconisées. Finalement, la charge de travail est adaptée tenant compte de l'alternance repos-travail, en fonction de l'état de fatigue individuel de l'athlète.

CONCLUSION

Les études sur la pubalgie manquent encore de rigueur scientifique et ne sont que très exceptionnellement prospectives et contrôlées. Elles sont le plus souvent fondées sur l'expérience clinique des auteurs et sur l'empirisme de techniques rééducatives plutôt que sur des preuves scientifiques. Le défi futur de toutes les équipes médicales qui s'occupent du suivi sportif d'athlètes à risque est donc d'effectuer des études rigoureuses.

Bibliographie

1 * Anderson K, Strickland SM, Warren R. Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 2001;29: 521-33. 2 * Puig PL, Trouve P, Savalli L. La pubalgie : du diagnostic au retour sur le terrain. Ann Réadapt Med Phys 2004;47:356-64. 3 Spinelli A. Una nuova malattia sportiva : la pubalgia degli schermitori. Ortho Trauma App Mot 1932;4:111. 4 Lorentzon R, Wedren H, Pietilä T. Incidences nature and causes of ice hockey injuries : A 3 year prospective study of a swedish elite ice hockey team. Am J Sports Med 1988;16:392-6. 5 Gomez E, DeLee JC, Farney WC. Incidence of injury in Texas girls high school basketball. Am J Sports Med 1996;24:684-7. 6 Savelli P. Pubalgie et médecine manuelle ostéopathie. In : Ceinture pelvienne, sacro-iliaques et thérapie manuelle. C. Hérisson, P. Vautravers, eds. Montpellier : Sauramps médical, 2007;55-62. 7 Biedert R, Warnke K, Meyer S. Symphysis syndrome in athletes : Surgical treatment for chronic lower abdominal, groin and adductor pain. Clin J Sport Med 2003; 13:278-84. 8 Meyers C, Foley D, Garett W, et al. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high performance athletes. Am J Sports Med 2000;28:2-8. 9 Brunet B, Brunet-guedj E, Genety J, Comtet JJ. A propos du traitement des pubalgies. J Traumatol Sport 1984;1:51-5. 10 Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in athletes : A review of 189 cases. Austr J Sci Med Sport 1995; 27:76-9. 11 Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete : Fact fiction and treatment. Clinic Sport Med 1988;17:787-93. 12 Tyler T, Nicholas S, Campbell R, et al. The effectiveness of a preseason exercise program to prevent adductor muscles strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med 2002;30:680-3.